■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2019. 5. 15.>
[ ] 설치검사 [ ] 정기시설검사	신청서(결과통지서 겸용)
접수번호	접수일자	처리기간	1개월
신청인	상 호(명 칭)		사업자등록번호
성 명(대표자)
주 소
전 화 번 호		팩 스 번 호
담당자 휴대번호 (일정안내용)		담당자 이메일(합격통지용)
검 사 신 청 내 용
(시설번호)어린이놀이시설명	놀이기구 설치현황	설치장소	설치면적(㎡)	검사희망일
「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 ( )검사를 신청합니다. 년 월 일 (사)국민재난방지협회 재난안전기술원 귀하 신 청 인 (서명 또는 인) fax. 051-515-6663 또는 메일:pdpa6665@naver.com
검 사 결 과
판 정	[ ] 합격 [ ] 불합격
불합격사유	항 목	기 준 치	결 과 치
비 고
귀하가 년 월 일자로 신청한 ( )검사결과,위와 같이 판정되었음을 통지합니다. (사)국민재난방지협회 재난안전기술원
첨부서류	어린이놀이시설에 설치된 어린이놀이기구의 목록 (안전검사번호나 안전인증번호를 포함합니다) 1부	수 수 료
「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
유의사항
검사기관은 처리기간(30일)까지 검사업무 처리를 완료하여야 합니다. 다만, 신청인이 희망하는 일자에 검사를 실시하는 경우에는 처리기간까지 처리한 것으로 봅니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	안전검사	□	판정	□	통보
	신청인		안전검사기관		안전검사기관		안전검사기관		안전검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]